Salariés en arrêts de travail : que faire ?

Modernisation des méthodes de détection et de contrôles, exploitation de nouvelles technologies, évolutions juridiques, renforcement des partenariats… Face à l’explosion des arrêts maladie, qui ont représenté pour la Sécurité sociale une dépense de 16,3 milliards d’euros en 2022 (+ 8 % par rapport à l’année précédente), l’Assurance maladie, parallèlement à ses actions de sensibilisation, a renforcé sa politique de contrôle pour vérifier le bien-fondé de ces arrêts de travail et éviter les fraudes et les abus.

Entretien avec Stéphane Lacombe, Responsable de service à la CPAM Tarn et Caroline Zabka, Responsable Lutte contre la fraude à la CPAM Tarn.

Avant toute chose, il est important de préciser que la lutte contre les fraudes s’inscrit au coeur des missions de l’Assurance Maladie, qui est garante du bon usage des fonds publics, afin d’assurer la pérennité de notre système de soins. Il y a une vraie volonté de la Caisse d’accentuer ses efforts en la matière et d’être plus réactive face à la complexité et l’évolution des formes de fraudes.

Concernant les arrêts de travail, nous procédons régulièrement à des contrôles médicaux et administratifs. Le médecin-conseil peut ainsi être amené à convoquer le patient à un examen pour évaluer la pertinence de l'arrêt de travail. Les personnes peuvent aussi être invités à un rendez-vous téléphonique ou physique par un infirmier du service médical ou un conseiller du service Assurance maladie pour faire le point.

Enfin, on vérifie aussi la complétude des dossiers médicaux. Des contrôles administratifs sont aussi diligentés pour s’assurer de la présence en dehors des heures de sortie autorisées du patient.

On vérifie également que les assurés cessent bien toute activité (rémunérée ou non) pendant leurs arrêts de travail. D’autres vérifications sont également menées sur l’authenticité des arrêts de travail et des justificatifs fournis par les assurés.

Ces dernières années, on a vu fleurir de faux arrêts de travail sur les réseaux sociaux et notamment Snapchat.

Il peut solliciter la CPAM du Tarn pour un contrôle administratif ou médical par mail : [email protected].

Ce signalement doit comporter les éléments suivants : un descriptif court de la demande ; le numéro de sécurité sociale du salarié, son nom, son prénom, son adresse ; la photocopie lisible du volet n°3 de l'arrêt de travail ; tout autre justificatif motivant la demande de contrôle. Une fois le signalement effectué, l’entreprise reçoit un accusé de réception et, en cas de suspension des indemnités journalières versées en subrogation, elle est informée.

En 2023, 19 800 signalements ont été contrôlés par le service médical de la CPAM du Tarn.

En cas d’abus, son auteur doit rembourser les prestations versées à tort. Outre le paiement des sommes dues, des sanctions administratives, financières ou pénales peuvent lui être infligées.

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